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南京市委本站　　根据《中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《江苏省委江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等文件要求，现就深化我市医疗保障制度改革提出如下实施意见

　　根据《中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《江苏省委江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等文件要求，现就深化我市医疗保障制度改革提出如下实施意见。

　　（一）指导思想。以习新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕全面建设人民满意的社会主义现代化典范城市的奋斗目标，坚持以人民健康为中心，持续深化健康南京建设，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、优化服务，不断增强医疗保障的公平性和协调性，发挥医疗保障基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务协同联动发展，使人民群众有更多获得感、幸福感和安全感。

　　（二）改革发展目标。到2025年，构建更加成熟定型的医疗保障制度体系，全面完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等工作机制，基本完成医药服务供给、医保管理服务、信息化建设等关键领域的改革任务，实现医疗保障高质量发展，医保治理体系和治理能力现代化水平走在全国前列。基本医保覆盖率保持在99%以上，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在85%和70%左右。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，失能人员照护保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，全市医疗保障制度更加公平、更有效率、更可持续，实现病有所医、病有良医、医有所保的改革目标。基本医保实现全覆盖，参保结构更趋合理，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例达到88%和73%左右。

　　（三）完善基本医疗保险制度。制定《南京市医疗保障办法》，促进医疗保障制度法制化、规范化。实行职工和居民分类保障，待遇水平与经济发展水平、缴费水平挂钩，基金实行专户管理。建立健全门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户计入办法，构建门诊统筹为主，门诊慢特病种为辅的职工医保门诊保障体系，从病种保障为主向费用保障为主过渡，职工医保门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%。

　　（四）实施医疗保障待遇清单制度。落实国家医疗保障待遇清单，在清单授权范围内制定全市医疗保障待遇政策，科学规范确定基本支付范围和标准，实施公平适度保障。

　　（五）健全大病救助制度。完善和规范大病保险、职工大病医疗救助及补充医疗保险，实现大病医疗保险制度全覆盖，稳步提高大病保险保障水平。完善《南京市医疗救助办法》，建立跨部门、多层次的救助对象精准识别和实时共享机制，全面落实重点救助对象参保缴费政策。加大对特殊困难人群倾斜救助力度，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。加大财政对医疗救助投入，适度提高医疗救助限额，救助对象在区域内定点医疗机构政策范围内住院个人自付费用控制在住院总费用10%以内。

　　（六）稳步建立长期护理保险制度。深入推进失能人员照护保险制度落实，对失能等级达到一定程度的参保人员所发生的照护费用，按照规定标准予以保障。推进建立统一的长期护理保险制度，做好失能人员照护保险制度与长期护理保险制度的衔接过渡。

　　（七）加快构建多层次医疗保障制度体系。坚持政府推进、市场运作、社会参与，建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系。鼓励支持商业健康保险，引导商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员、不设前置条件的商业健康保险产品，逐步增加可使用个人账户购买的商业健康保险项目，对参保人员基本医保、大病保险之外的医疗费用给予补充性保障。用足用好商业医疗保险个人所得税政策。鼓励有条件的用人单位为职工建立补充医疗保险。加强市场行为监管，突出补充医疗保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。落实罕见病用药保障机制。建立与工会、慈善组织、红十字等群团组织协商机制，提高各类互助保障政策可及性和针对性。

　　（八）完善重大疫情医疗救治保障机制。在突发疫情等紧急情况，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。动态监测医用紧缺防疫物资生产、销售、储备等情况。

　　（九）巩固完善市级统筹。巩固完善基本医疗保险、大病保险、失能人员照护保险市级统筹。完善全市统一的医疗救助范围、救助标准、经办管理、定点管理和信息系统建设。

　　（十）着力优化参保结构。坚持全面覆盖、分类完善，优化参保缴费服务，完善农民工、灵活就业人员等新业态从业人员及大学生参保缴费政策。落实对符合条件的困难人员参加居民医保个人缴费补助政策。推进在宁部省属企事业单位属地参加职工医保。鼓励各类人群参加职工医保，职工医保参保人数占基本医保参保人数比例稳定在60%以上。

　　（十一）完善筹资分担和调整机制。建立与基金运行、经济社会发展水平及各方承受能力相适应的筹资动态调整机制，均衡个人、单位、政府三方筹资缴费责任，逐步提高居民医保个人缴费占比，优化居民医保个人缴费和政府补助结构。加强和规范基本医疗保险费征收管理。

　　（十二）加强预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，科学编制医疗保障基金收支预算，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。全面实施预算绩效管理，建立健全医保基金绩效评价体系，预算绩效管理与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，建立基金运行风险分级、预警机制。

　　（十三）深化医保支付方式改革。全面实行总额控制下多元复合式医保支付方式。开展按疾病诊断相关分组付费，覆盖符合条件的二级以上医疗机构。推行择期手术预住院结算试点，开展康复类医疗机构以及康复医学科病区按床日和按总额预算混合式支付。科学合理规范一般诊疗费用结付机制。探索医疗服务与药品分开支付。通过不断优化医保支付方式，扶持医疗机构重点、特色科室做强做大。加强监督考核，结余留用、合理超支分担。

　　（十四）创新医保协议管理。完善定点医疗机构、定点零售药店协议管理办法及协议文本，持续优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，实行公平的医保支付政策。优化定点医疗机构医用耗材（药品）供应服务企业协议管理机制。建立失能人员照护保险定点照护服务机构协议管理机制。统筹考虑医疗技术、专科特色、服务水平、区域布局等因素，科学合理调整各类医保定点机构服务范围，创新绩效考核评价机制，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善准入和退出机制。

　　（十五）优化医保目录管理规则。严格落实国家医保药品目录动态调整、医保准入谈判结果，多渠道保障谈判药品的供应和使用，提升国家谈判药品的可及性。立足基金承受能力，综合考虑参保人员负担、临床技术进步等因素，将临床价值高、经济性评价优良的医用耗材纳入医保支付范围，保障基本医疗需求。制定更加科学合理的医保支付规则，推动建立适应阳光采购政策的医用耗材医保目录管理制度，努力实现高效、精准、开放和动态管理。

　　（十六）推进基金监管体系改革。构建以法治为保障、大数据监管为依托、信用管理为基础、多形式检查审核的基金监管体系，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。建立由医疗保障部门牵头，跨部门协同的基金监管工作机制。

　　（十七）推进医保基金监管法治化建设。贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定全市医疗保障基金监管配套办法，规范基金监管执法程序和行为，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。加强医保基金监管执法体系建设，加强执法人员力量，强化信息技术运用，推进执法设施标准化建设，基本形成市、区两级专业高效规范的执法体系。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法、信用等手段，完善行刑衔接机制。

　　（十八）完善监督检查制度。坚持监管和服务相结合原则，大力推行“双随机、一公开”监督检查，实施医保基金使用“负面清单”制度，主动开展医保服务。坚持智能监控与现场检查相结合原则，完善日常巡查、专项检查、联合检查等现场检查制度，同步提升医保智能监控水平，织密监控规则，实现智能、动态、实时监管。坚持全覆盖检查与不重复检查相结合原则，加强医保经办机构内控制度建设，提高经办机构履行协议管理、费用监控、待遇支付审核等法律责任的能力，实现监督检查全覆盖。统筹市和区、行政和经办基金监管力量，避免市、区重复检查，行政、经办重复检查。坚持处罚与教育相结合原则，查处医保领域违法违规行为，建立信息披露制度，依法依规向社会公开医药价格、医疗费用、费用结构和违规失信等信息，通过指导、提醒和约谈等方式，解决苗头性、倾向性违规行为。

　　（十九）推进医疗保障领域信用体系建设。建立定点医药机构、医保医师、参保人员等医保信用信息记录制度和医保信用评价管理制度，推进分级分类监管，实施守信激励和失信惩戒措施。实施医保医师记分管理制度，简化医保医师准入方式，建立医保医师退出机制。建立医保基金社会监督员制度，落实举报奖励政策，强化社会监督机制。

　　（二十）深化药品、医用耗材采购使用改革。不断深化实施阳光采购制度，完善南京医用耗材（药品）阳光监管平台，提升监管功能，优化招标、采购、配送、使用、结算、支付全流程监管。强化省、市平台对接机制建设，实现门户统一、功能协同、数据共享。常态化开展医用耗材区域联盟和市级带量采购、普通耗材产品价格谈判、企业整体产品价格谈判、全国最低价格对接谈判。完善集中带量采购配套措施，健全配送率、申请率、确认率、支付率、结算率等“五率”跟踪考核机制，出台实施非中选产品梯度降价政策，引导企业主动降低产品价格。落实集中采购医保资金结余留用政策。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

　　（二十一）支持生物医药创新产业发展。常态化开展生物医药创新产品申报审核工作，对评审通过的生物医药创新产品，开通采购目录通道，制定医保支付支持政策，予以带量推广，推动创新药品、医用耗材（含检验检测试剂）进入定点医疗机构使用。借鉴国家药品一致性评价的原则和做法，探索开展区域内医用耗材一致性评价试点。建立生物医药创新产品政策执行情况考核评估机制，动态追踪分析采购结算、供货配送、市场占有率变化情况，考核结果与定点医疗机构基金支付适当挂钩。搭建企业、医疗机构交流沟通平台，推动企业创新和产品优化升级。

　　（二十二）推动医药服务价格动态调整。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善阳光采购价格信息共享机制。根据经济社会发展，结合医疗服务价格成本构成和医疗服务特性加强分类管理，重点研究医疗劳务价值变化情况，探索医疗服务价格调整触发机制，逐步提升医疗服务在医疗收入中占比。完善医疗服务项目准入制度，规范医疗机构自主定价行为，对新增医疗服务价格项目实行价格监测及跟踪管理工作。

　　（二十三）支持中医药传承创新发展。完善中医药发展医保支持政策，建立持续稳定的投入保障机制。推动实现中西医同病同效同价同支付，动态调整中医医疗服务价格。对国家、省谈判中成药，群众接受度较高的治疗项目，优先给予医保支付支持。

　　（二十四）增强医药服务可及性。加快推进分级诊疗制度，健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务，推进家庭医生签约服务，健全签约服务收费机制，促进基层医疗服务利用。引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，逐步提高基层医疗机构医保支付比例。实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗保险制度相衔接，构建布局合理、层级优化、功能完善、协同联动的医疗卫生服务体系。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗服务短板。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

　　（二十五）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　（二十六）健全医疗保障经办管理体系。推进全市医疗保障部门垂直管理，构建全市统一的医疗保障经办管理体系。完善市、区、街道（乡镇）、社区（村）四级经办平台，打造“15分钟医保服务圈”。加强医保公共服务能力配置，街道（乡镇）和社区（村）配备兼职人员，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。健全财政保障体系，保证医疗保障公共服务机构正常运行。深化医疗保障系统作风建设，打造与新时期医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。

　　（二十七）实现医保公共服务标准化、规范化和一体化。严格执行医保公共服务事项清单和办事指南，全面实施“好差评”制度，实行医保“综合柜员制”，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，提高医保公共服务质效。借助医保电子凭证结算（含电子社保卡）、移动支付等方式，推行医保诊间结算、信用结算等“互联网+医保服务”模式。推行脱卡就医配药，形成“互联网+医疗+医保支付+物流配送”一体化服务模式，提高优质医疗服务可及性。

　　（二十八）加快推进“智慧医保”建设。依据国家、省统一技术框架、技术规范和业务编码标准，建设覆盖全市医保业务的统一的市级医保信息平台，实现与国家、省医保信息平台联通，推进与人社、卫健、大数据、定点医疗机构等信息系统对接使用。加强医疗保障阳光综合监管，扩展基金预测、医院结算、集中采购、集中结算等功能。

　　（二十九）提高医保治理社会化水平。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务。规范和加强医疗保障经办机构与商业保险公司、社会组织合作，完善激励约束机制。加强与高端智库、专业机构和高校的协作互动，充分发挥决策支持和技术支撑作用。

　　（三十）加快建立跨区域医保管理协作机制。加快推进长三角区域、“南京都市圈”医保管理协作机制和异地就医监管协调机制。探索实施统一的基本医疗保险政策，逐步实现药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材采购目录统一，对防疫等重要公共卫生事件，建立防疫物资、医疗服务共济制度。提高医保关系转移接续和异地就医费用直接结算质效，探索异地药店直接结算，实现异地就医脱卡直接结算。依托“南京联盟”，搭建“南京都市圈”医保交流平台。

　　（三十一）加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，健全工作机制，压实工作责任，加强督导落实，在资金、政策、人员力量上给予支持和保障，确保改革目标如期实现。

　　（三十二）强化协同联动。加强医疗保障领域地方立法和制度建设。建立部门协调机制，市医疗保障局负责统筹推进医疗保障制度改革，市委编办、市发改、工信、公安、民政、司法、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、市场监管、大数据、金融监管、税务等部门各负其责、密切配合。加强医保、医疗、医药制度政策间的统筹协调和综合配套，协同推进改革。

　　（三十三）营造良好氛围。各区各部门要大力宣传医疗保障政策，及时做好政策解读，主动回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估，调动各方积极性，凝聚社会共识。改革过程中遇到重大情况，要及时向市委、市政府报告。